Les femmes et les hommes sont-ils égaux face à la douleur en rhumatologie ?

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Relevé sur rhumato.net article commenté – Par André Cohen de Lara (Paris) d’après une communication présentée par Rose-Marie Javier (Strasbourg)SFR 21ème congrès français de rhumatologie, 14-17 décembre 2008, Paris La DéfenseRM Javier a apporté dans son exposé, remarquable, les travaux épidémiologiques, expérimentaux chez l’humain et chez l’animal, permettant de mieux comprendre la question et d’y apporter des éléments de réponse.

Dans le domaine épidémiologique
Dans la cohorte de Framingham, chez les sujets de âgés de plus de 72 ans, on relève des douleurs ostéo-articulaires chez 2/3 des femmes et la moitié des hommes. En ce qui concerne les douleurs diffuses la différence est plus importante : 1 femme sur 7, 1 homme sur 20. Parmi les facteurs associés, chez la femme, on relève: un IMC supérieur à 27 et des syndromes dépressifs.
Dans un travail danois (Sjogren, 2008) la prévalence des douleurs chroniques augmente avec l’âge et est plus fréquente chez la femme. Cette plus grande fréquence se retrouve dans l’étude américaine de Von Korff (1998).
Dans l’étude néerlandaise de Vijnhoven (2006) il y a une nette association femmes et douleurs chroniques : du cou, des épaules, du rachis dorsal en particulier. Les différences selon le sexe ne sont pas expliquées par l’âge, le niveau d’éducation, le tabac, le poids, l’activité physique, le « catastrophisme », mais sont expliquées par un travail non rémunéré.
Plusieurs enquêtes épidémiologiques ont porté sur la prévalence des douleurs et le travail. On y relève l’augmentation du risque de douleurs chez les femmes, au cou et aux épaules en particulier (De Zwart, 2001). Dans une étude australienne (Stradinz, 2004) sur des employés de bureau, on retrouve cette prévalence des douleurs de l’hémicorps supérieur, plus fréquente et plus sévères chez les femmes. L’analyse des facteurs de risque montre que si certains sont propres au travail (répétitif, ergonomie médiocre), d’autres sont propres à la vie domestique : moins de temps pour se reposer et faire du sport (p=0,001), en particulier chez les mères alors que le fait d’être père ne modifie pas le temps consacré au repos et au sport.
Des différences selon le sexe ont été relevées dans la polyarthrite rhumatoïde en Norvège (Kvien, 2007) : à 2 et 5 ans, le genre féminin est péjoratif pour obtenir une rémission (32% vs 48%, p=0,01).
Quelles hypothèses peut-on soulever ?
1/ les femmes en parlent-elles plus ?
-influence, chez la femme seulement, d’une histoire familiale douloureuse récente avec hypervigilance (Fillingim, 2000).
-effet de « contamination » douloureuse dans le couple : les épouses/époux de douloureux chroniques ont plus souvent des symptômes douloureux ; ces conséquences négatives sont plus importantes chez les femmes (Flor, 2005).
2/ les femmes sont-elles exposées à plus de facteurs de risque que les hommes?
L’incidence de la fibromyalgie chez les femmes est multipliée par 3 en cas de viol, en comparaison avec celles n’ayant pas subi de viol (Ciccone, 2005).
3/ les femmes sont-elles plus vulnérables ? du fait de facteurs biologiques dépendant du sexe (hormonal ou autre), de différences dans la sensibilité à la douleur, de facteurs psychologiques ou sociaux ?
Parmi les travaux chez l’être humain :
– l’hypothèse selon laquelle les douleurs musculo-squelettiques seraient plus importantes chez les femmes du fait de leur morphologie et leur masse musculaire moindre, n’a pas trouvé confirmation dans le travail de Parsson (2008) : à la fin du poste de travail les hommes étaient plus fatigués que les femmes. Sans différence pour le cortisol, l’adrénaline et la noradrénaline, le rythme cardiaque, le stress ressenti, la douleur.
– Un test cutané à la capsaïcine a montré que la douleur était plus intense (p=0,04) et plus désagréable chez la femme que chez l’homme, malgré des scores d’anxiété plus élevés (Frot, 2004).
– Un test au froid a montré chez les femmes des seuils douloureux et de tolérance plus faibles que chez les hommes (Keogh, 2002).
Des travaux ont été consacrés aux récepteurs opioïdes µ. Pour une même stimulation douloureuse il y a des différences d’intensité et de localisation de la réponse du système opioïde dans les différents noyaux cérébraux (IRM fonctionnelle), les hommes recrutant mieux les récepteurs opioïdes (Zubiela, 2002).
Beaucoup de travaux ont été consacrés, chez l’homme, au domaine hormonal :
– Le rôle des œstrogènes est important dans la modulation de la neurotransmission opioïde et dans les réponses psychophysiques associées (Smith, 2006) ; ils influencent l’expression des gènes de substances impliquées dans la nociception (Flores, 2000).
– Pour des taux élevés d’œstrogènes, les femmes utilisent mieux le contrôle inhibiteur descendant de la douleur.
– La grande fréquence des arthralgies au cours des traitements par les inhibiteurs de l’aromatase est très bien documentée.
– Le risque de développer une gonarthrose est plus élevé pour les taux d’œstradiol les plus faibles (Sowers, 2006).
Dans l’expérimentation animale, exempte de modèle « social », beaucoup d’études ont porté sur les rapports entre douleur et sexe.
– Les souris femelles réagissent plus intensément que les mâles aux stimuli nociceptifs intenses, mais c’est l’inverse pour des stimuli faibles.
– Les mâles sont plus vite soulagés que les femelles par la morphine, sauf en cas de stress surajouté.
– Les souris femelles sont moins sensibles à l’activité antinociceptive du tramadol que les mâles (Dai, 2008). Ce point est d’importance quand on sait que la majorité des expériences animales porte sur des mâles.
– L’inflammation synoviale dans la PR est modulée par les hormones sexuelles, les souris femelles exprimant plus d’inflammation.
– Les rates ovariectomisées ont une augmentation précoce de CTX1 et CTX2 et des érosions cartilagineuses, prévenue par l’administration d’œstrogènes (Hoeg-Andersen, 2005).
– Les brebis ovariectomisées ont un amincissement du cartilage-fémorotibial (Cake, 2005).
Il y a donc bien des inégalités selon le sexe concernant la fréquence des douleurs, leur localisation et leur nombre, la sensibilité aux traitements, dont il faut tenir compte pour une meilleure prise en charge clinique, et en expérimentation.
L’exposé a été suivi d’une très intéressante discussion, au cours de laquelle les remarques suivantes ont été faites :
– la survenue, depuis la moindre prescription du traitement substitutif de la ménopause, du même type de symptômes qu’avec les traitements par inhibiteurs de l’aromatase.
– L’existence de différences du même type pour des douleurs dans d’autres domaines que la rhumatologie.
Date de publication sur rhumato.net : 23-12-2008

 

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