La rémission comme objectif thérapeutique du rhumatisme psoriasique et comment l’évaluer

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Articlle relevé sur "Currentcongress", le 13 juin 2013, en direct du Congrès de l’ EULAR à Madrid.

EULAR = European League Against Reumatism, la société savante européenne des rhumatismes regroupant les sociétés savantes de tous les pays européens dont la française, la SFR, Société Française de Rhumatologie. 

 

Le Rhumatisme Psoriasique (RP) est une maladie à multiples facettes, dont l’impact socio-économique est potentiellement similaire à celui de la Polyarthrite Rhumatoïde (PR). En effet, le patient psoriasique peut développer, en plus de l’arthrite périphérique, des symptômes tels que : spondylarthrite, dactylite, forme enthésiopathique, une atteinte des ongles ainsi que des atteintes extra-articulaires communes avec les spondylarthropathies. L’évaluation de l’activité de la maladie dans le RP devrait donc évaluer soigneusement chacun de ces domaines cliniques. C’est pourquoi l’arthrite psoriasique constitue un défi majeur pour les investigateurs d’essais cliniques.

Définition multiple de la rémission clinique

Un des principaux critères est le Disease Activity Score (DAS28), utilisé également pour la PR et qui doit être inférieur à 2,6. D’autres indicateurs ont également été proposés comme la fatigue (VAS <10), la douleur (VAS <10), l’absence de gonflement articulaire ou d’articulation douloureuse, une CRP normale, l’absence de dactylite, d’enthésite, de manifestation extra-articulaire ou d’atteinte vertébrale. Le distinguo avec l’activité minimale de la maladie (MDA) doit également être bien précisé (Douleur VAS <15, manifestations enthésiques <1, nombre d’articulation gonflée <1, nombre d’articulation douloureuse <1, HAQ <0,5 ; voir Figure 1 ci-joint).

Développement des mesures composites

Au cours de la dernière décennie, l’évaluation de l’activité de la maladie a évolué rapidement en raison de la nécessité de mesures de résultats valides, réalisables et fiables, qui puissent être idéalement utilisés dans les cohortes longitudinales, les essais cliniques et la pratique quotidienne. Des progrès significatifs sur le développement et la validation d’instruments de mesure clinique ont alors vu le jour. Cependant, les nombreux indicateurs utilisés pour définir la rémission mesurent uniquement, ou presque, l’atteinte articulaire. Ainsi, des mesures composites sont maintenant proposées pour une évaluation plus précise de l’activité de la maladie et la description des stades débutants.

On appelle « mesure composite » la façon d’évaluer l’ensemble des résultats cliniques pertinents via un seul et même instrument. Celui-ci intègre alors plusieurs aspects de la situation de la maladie, souvent en combinant ces différents stades en un seul score (voir Figure 2 ci-joint). 

Depuis quelques années, le Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) travaille sur l’élaboration de mesures composites de la gravité et de la réponse aux traitements du RP :

– Le Composite Psoriatic arthritic Disease Activity Index (CPDAI) se base sur l’évaluation de 5 types d’atteintes : arthrite périphérique, atteinte cutanée, enthésite, dactylite et manifestations vertébrales. 

– Le Disease Activity for PSoriatic Arthritis (DAPSA) constitue quant à lui une mesure composite des atteintes articulaires.

Plus récemment, le GRAPPA a élaboré une étude longitudinale multicentrique recueillant, de manière systématique et sur une période de 12 mois, l’ensemble des données cliniques des visites de routine. Dans cette étude, dénommée "projet GRACE", tout changement thérapeutique a été considéré comme lié à une forte activité de la maladie. 

De nouveaux indices ont été développés par régression linéaire multiple (Psoriatic Arthritis Disease Activity Score : PASDAS), et de façon empirique, en utilisant les seuils définis par les médecins pour l’activité de la maladie (moyenne arithmétique : AMDF). Ces données ont été comparées avec des mesures composites existantes : CPDAI, DAPSA, et le DAS28.

Les modifications thérapeutiques concernaient 161 patients sur les 503 suivis (32%). Bien que toutes les mesures composites existantes décrivaient bien la gravité du RP, le PASDAS s’est avéré plus pertinent pour différencier l’activité du RP (aire sous la courbe ROC : PASDAS 0,773 (0,723, 0,822); AMDF 0.730 (0,680, 0,780); CPDAI 0,719 (0,668, 0,770); DAPSA 0,710 (0,654, 0,766); DAS28 0,736 (0,680, 0,792). 

Chez les patients présentant une oligo-arthrite, toutes les mesures permettaient une bonne discrimination des différents stades d’activité de la maladie, et ce malgré des aires sous la courbe ROC généralement plus faibles. Chez les patients présentant de graves atteintes dermatologiques (indice de gravité > 10), les tests non-paramétriques et les aires sous la courbe ROC n’ont pas montré de différence statistiquement significative quelque soient les mesures composites.

Conclusion

La rémission et l’activité minimale de la maladie (MDA) sont deux objectifs thérapeutiques essentiels dans le RP, aussi il est primordial de les évaluer précisément. 

L’étude GRACE a proposé deux nouvelles mesures composites pour évaluer l’activité de la maladie : le PASDAS et l’AMDF. Ces nouveaux indicateurs devraient maintenant être examinés au travers de larges bases de données cliniques,  essais cliniques et registres, afin d’être appliqués aux nouvelles études interventionnelles.



Dr E. Gross

RÉFÉRENCES : Is IT Time to Aim For Remission in Psa and How Should IT be Measured?.  P. Helliwell Eular 2013: SP0005 [source]

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